L’importanza della diagnosi differenziale, dei test clinici e… dell’evidenza scientifica aggiornata!
Premessa: di questo articolo vi consiglio la versione video che trovate cliccando qui. Sicuramente sarà più godibile e il messaggio vi rimarrà meglio in testa!
Caso clinico reale riportato in un articolo apparso su International Journal of Osteopathic Medicine. Inizialmente questo caso era stato riportato nel congresso delll’IFOMPT (international federation of ortopahedic manipulative physical therapist) che si è tenuto nel Luglio 2016 a Glasgow. L’obiettivo era quello di ragionare su casi studio che potessero migliorare il ragionamento clinico. Anche se i casi studio non occupano i piani alti della piramide dell’evidenza, spesso sono molto familiari ai clinici dato che riflettono le sfide quotidiane (e i pericoli) della pratica clinica.
Paziente maschio sui 65 anni si presenta ad una clinica fisioterapica con un dolore cervicale costante, sordo e cefalea sul lato destro. Dolore di intensità 3/10. Il dolore cervicale c’è da qualche giorno ed è iniziato girandosi nel letto. Il mal di testa ha fatto seguito. Il dolore peggiora quando ruota la testa a destra, quando dorme e quando è alla guida. Il dolore migliora con il calore e con il panadolo (un farmaco a base di paracetamolo).
Altre caratteristiche: il paziente lamenta lacrimazione all’occhio destro che tende a chiudersi e ha la sensazione di una ghiandola al lato del collo che percepisce come fredda e gonfia. Nessun fastidio di dizziness (stordimento, sbandamento, capogiro, non una vera e propria vertigine) o visione doppia o sintomi legati ad un’insufficienza dell’arteria vertebrale.
Anamnesi: ipertesione, colesterolo ed è stato per lungo tempo un fumatore.
All’esame il fisioterapista riscontra una perdita del range di movimento attivo con il dolore che peggiora con la rotazione destra. Ai test, ridotto range di movimento passivo tra C0 e C1 e tra C1 e C2 sulla destra. Nessun sintomo associato ad un’insufficienza dell’arteria vertebrale stimolato dai test di rotazione.
La diagnosi provvisoria è disfunzione delle articolazioni cervicali alte con cefalea cervicogenica.
Il trattamento consiste in una mobilizzazione unilaterale della colonna cervicale in posizione supina applicato con un livello di intensità 3-4 (non ho capito su quale scala). Non è stato utilizzato alcun thrust. Inizialmente si registra qualche miglioramento nel movimento e una diminuzione dell’intensità della cefalea. Lo stesso trattamento viene applicato nelle 4 sedute successive. L’esito di questi interventi è un cambiamento fluttuante sia della cervicalgia che della cefalea ma i sintomi non si risolvono. L’occhio continua a lacrimare e quella protuberanza accusata dal paziente non cambia durante il corso degli interventi.
La notte, intorno alle 3, dopo il 5° trattamento il paziente accusa diarrea, vomito e difficoltà deglutitoria. Arriva in ospedale con un nistagmo dx (che batte a dx), diplopia visione doppia quando sposta lo sguardo a destra, parziale ptosi sinistra, debolezza faciale moderata, ristagno di saliva in bocca, dismetria degli arti superiore e meno nettamente degli arti inferiori e diminuita sensibilità nell’arto superiore sx. La pressione è 176/94 con pulsazioni regolari. L’angioTAC rivela un danno a livello dell’arteria vertebrale sinistra coerente con una dissezione.
Lo scopo di questa master class non è quello di determinare se c’è una relazione di causa-effetto tra il trattamento fisioterapico e la dissezione dell’arteria vertebrale. Lo scopo è usare questo caso per studiare gli elementi caratteristici e capire se vi era o meno la possibilità di dare rilievo agli aspetti caratteristici del caso in maniera precoce a seguito dell’utilizzo di evidenze scientifiche e ragionamento clinico. I dati statunitensi suggeriscono che l’incidenza annuale della disfunzione arteriosa cervicale è 2.6 persone per 100000.
Alcuni studi riportano che nel 61% dei casi si tratta di eventi spontanei, il 30% degli eventi sono associati a traumi banali e circa il 9% di casi sono associati a manipolazioni cervicali. È difficile avere la vera incidenza di alterazioni arteriose cervicali in relazione alle manipolazioni cervicali. Alcuni studi retrospettivi attestano la frequenza tra 1:630 fino a 1:5000000. Le linee guida per i test da eseguire prima della manipolazione e la gestione delle condizioni della colonna cervicale sono state formalizzate nella professione fisioterapica nel 2004. Lo screening dovrebbe includere una storia dettagliata seguita da un esame fisico che include la valutazione della rotazione cervicale e i test della stabilità ligamentosa. La valutazione soggettiva pone enfasi sull’indagine dei sintomi che possono indicare un’insufficienza dell’arteria vertebrobasilare, sintomi che includono: dizziness, visione doppia, disartria, disfagia, cadute improvvise, intorpidimento del viso e della lingua e nausea. Durante l’esame fisico i test minimi raccomandati includono: rotazione cervicale accompagnata (sia a destra che a sinistra), posizionamento o movimento che evoca sintomi così come descritti dal paziente. Tutte le posizioni devono essere tenute per un minimo di 10 secondi a meno che i sintomi non vengono evocati prima. Le linee guida raccomandano che il terapista deve esaminare gli occhi del paziente alla ricerca di un nistagmo mentre la testa è mantenuta in posizione di test, chiedendo allo stesso tempo al paziente come vanno i sintomi.
Mentre tutte queste cose sono accettate dai comuni standard di pratica, alcune criticità sono emerse solo negli ultimi anni. Gli attuali test fisici della rotazione cervicale fatti per la riproduzione di sintomi dell’insufficienza vertebro-basilare hanno una limitata utilità diagnostica (sensitività che va dallo 0 al 21% e specificità dal 23 al 90%). L’importanza della storia soggettiva in particolare quella legata ai fattori di rischio hanno adesso un’importanza maggiore rispetto ai test fisici. I test devono includere la valutazione della pressione arteriosa e dei nervi cranici. Un recente articolo ha raccolto i fattori di rischio chiave associati alla terapia manuale in rapporto alla disfunzione arterios cervicale. Questi includono, in relazione a questo caso: inizio acuto unilaterale del dolore cervicale, esordio acuto di dolore occipitale, frontale, sovraorbitale o temporale, storia di trauma cervicale (inclusi i traumi minori o banali) e una storia di ipertensione e fattori di rischio per patologie cardiovascolari. Le linee guida aggiornate raccomandano anche di valutare la pressione arteriosa. La valutazione delle disfunzioni dei nervi cranici può essere utile. L’esame dei nervi periferici, dei nervi cranici e i test per le lesioni del primo motoneurone possono aiutare nella valutazione nelle condizioni incerte di carattere neurovascolare.
Con tutte queste informazioni aggiornate e riflettendo sul caso prima presentato si possono fare le seguenti osservazioni. Se il terapista avesse dato maggior peso alla storia medica guardando ai fattori di rischio legati alla salute vascolare e se avesse valutato la pressione arteriosa e se avesse testato i nervi cranici probabilmente sarebbe emerso qualche segnale che avrebbe potuto suggerire al terapista di rimandare il paziente dal medico per ulteriori indagini. Inoltre, i mancati miglioramenti dei sintomi in seguito a trattamenti manuali avrebbe dovuto suggerire una nuova valutazione. Per i clinici rimanere aggiornati con le ultime linee guida è sempre una sfida ma riflettere su casi come quello presentato che può aiutare a facilitare questo aggiornamento.
CONSIDERAZIONI PERSONALI
Qui si tratta di un fisioterapista, ma fa poca differenza infatti la stessa dinamica può capitare ad un osteopata o ad un chiropratico. Per quanto le possibilità sono remote (si arriva fino a 1 su 5000000) non sono del tutto impossibili. Il terapista in questione ha avuto un aiuto a cui però non ha dato importanza: il mancato e deciso miglioramento dei sintomi. Dopo che hai fatto 2 sedute uguali, 3 sedute uguali è impensabile credere che continuare con la stessa strategia possa portare ad un miglioramento. Anche senza dissecazione dell’arteria vertebrale, arrivato alla terza seduta puoi pensare di mandare il paziente da un collega o di nuovo dal medico e, magari, un altro paio di occhi si sarebbero accorti, incidentalmente, della potenziale grave situazione. È possibile, infatti (provo a mettermi nei panni del terapista) che tra la prima e la 3 o 4 visita ci sia stato un qualche peggioramento clinico, una piccola differenza che io (1) o non colgo perché piccole differenze non le colgo oppure (2) sono preso dalla frustrazione di non riuscire ad aiutare il paziente.
Avete qualche altra considerazione a riguardo? Voi cosa avreste pensato? E come avreste agito? Vi è capitato qualcosa del genere?
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A cura di Giandomenico D’Alessandro
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