Il placebo nella pratica osteopatica di Still.

 

Nel precedente articolo avevamo approcciato il tema placebo rapportato ai contenuti di ‘Ricerca e pratica’ di Still. Sempre in quell’articolo, avevo presentato i 4 punti che riassumono la questione (esponendo i punti 1 e 2)

 

1. Still aveva già nella sua persona potenti e sinceri fattori non-specifici (o placebo)
2. Still, talvolta, aumentava di proposito la presenza di fattori non-specifici (o placebo) col suo comportamento
3. La pratica osteopatica di Still già aveva una ricchezza di fattori non-specifici (o placebo)
4. Still ha chiaro in mente qual è la specificità osteopatica

 

Con questo articolo vedremo il punto 3 per come emerge dalla lettura critica di ‘Ricerca e pratica’. Prossimo articolo vedremo il punto 4.

 

Puntualizziamo questa cosa: quello che dico si riferisce SOLO a ricerca e pratica e per ora la mia posizione dipende dalla conoscenza di questo libro. Via via che leggerò gli altri libri di Still (o di autori che parlano di Still) sarò pronto a cambiare idea a riguardo. Puntualizzo anche l’espressione “lettura critica” del libro. Con “lettura critica” intendo la lettura del libro alla luce di quel conosciamo adesso circa il tema del placebo. Alcuni diranno che non possiamo permetterci di analizzare un grande uomo come Still. E invece possiamo. Possiamo e dobbiamo. Dobbiamo analizzarlo e dobbiamo essere severi e critici (almeno quanto lo era Still). Dobbiamo fare questo meticoloso lavoro per contestualizzare l’osteopatia delle origini nel mondo attuale, ben diverso (purtroppo o per fortuna) dal mondo in cui è vissuto Still.

 

Voglio esagerare (tanto le bacchettate dei più esperti, nel caso, arriveranno). Still sarebbe orgoglioso di vedere il tentativo (almeno) di innalzare gli standard di ricerca e pratica alla luce di quel che la scienza (quella del placebo in questo caso) ci sta suggerendo. Ed a Still avrebbe fatto piacere sapere che, senza saperlo, la sua osteopatia conteneva già una quota di placebo (o fattori non-specifici) molto rilevante che la scienza attuale avrebbe applaudito perché avrebbe riconosciuto nella sua operatività osteopatica un perfetto connubio tra specificità e non-specificità.

 

Cominciamo.

 

La pratica osteopatica di Still
già aveva una ricchezza
di fattori non-specifici (o placebo)

 

Per qualche minuto togliamoci dalla mente la componente specifica dell’osteopatia che avevo definito in questo articolo come “l’esecuzione consapevole di una tecnica, inserita all’interno di un ragionamento clinico, che tiene conto dei principi osteopatici”. Anzi, per il momento togliamoci dalla mente la specificità di una (qualsiasi) terapia. Concentriamoci sulla componente non-specifica.
Quali sono le componenti non-specifiche di una qualsiasi terapia che facilitano lo sviluppo di un effetto placebo? Non ci sforziamo nel trovare la risposta, vediamo cosa dice la scienza del placebo. Una terapia è tanto più in grado di elicitare una risposta placebo quanto più essa è credibile. Il motivo è semplice: se il paziente ha a che fare con una terapia credibile si fiderà più facilmente e accoglierà meglio gli input specifici del terapeuta. In altre parole, indirizzerà le sue energie mentali non tanto al tentare di capire “che c…o sta facendo? Sarà la cosa giusta da fare?” ma alla terapia stessa. Per esempio potrebbe essere più consapevole di quello che sta accadendo.

 

Ma come si stabilisce la credibilità di una terapia? Esiste una regola? Il principio relativo-contestuale dice che non esistono regole, ma la regola è tale solo in funzione del contesto da cui emerge.

 

Facciamo un esempio con i due approcci “limite” dell’osteopatia. Il thrust e la biodinamica.

 

 

Tutti, io compreso, saremmo portati a pensare che il thrust sia più credibile della biodinamica. Voglio dire: da un lato abbiamo un trattamento scenografico, con dei movimenti visibili, sensazioni nette e anche qualche “crack” mentre dall’altro lato abbiamo un trattamento statico, sensazione vaghe e nessun rumore. Anch’io penso che sia una regola che il thrust sia più credibile della biodinamica.

 

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Momento di pausa per uccidere sul nascere pensieri sbagliati: RICORDATEVI CHE ADESSO STIAMO PARLANDO DI NON-SPECIFICITÀ: ADESSO NON PARLIAMO DI COSA SIA MEGLIO IN TERMINI DI SPECIFICITÀ TRA THRUST E BIODINAMICA. Per favore non perdiamoci! Anche perché… pure nell’aspetto della specificità vale il discorso relativo-contestuale: è meglio quello che in quel caso è meglio.

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Dicevamo: anch’io ritengo più credibile un thrust rispetto alla biodinamica ma… ecco un’eccezione (ops, una regola di un altro contesto). Potrebbe capitare, per esempio, quello che mi è capitato qualche mese fa.
Estate 2019.
Un paziente mi dice queste precise parole (me le ero segnate appena è uscito dalla stanza perché era il periodo in cui stavamo nel pieno dello sviluppo di questi aspetti) “No, io non credo ai crack perché è come scrocchiarsi le dita: è solo una cosa momentanea. Con quest’altro approccio si vede che ti concentri per andare in profondità”.

 

Io non so come e perché quel paziente avesse quelle credenze. Credenze forti, dato che lui ha detto “si vede che” come se fosse una cosa lampante! Fatto sta che quel paziente era convinto, a differenza mia, che la biodinamica fosse più credibile del thrust. Quindi la credenza è una cosa strettamente personale, anzi… userei l’aggettivo “intima”. Qualcuno dirà “è arrivato lo scienziato! La psicologia già sa queste cose!”. Si, ma in osteopatia nessuno, che io sappia, ha riflettuto in questa maniera sulla variabilità interindividuale della credenza che i pazienti hanno sulla credibilità di un trattamento.
Credibilità, dunque, è la parola chiave degli effetti non-specifici (o placebo) di una (qualsiasi) terapia.
Passo avanti. La credibilità dipende dall’intensità della terapia. Cioè, il trattamento è tanto più credibile quanto più intenso. Diamo subito la definizione di intensità (sempre facendo parlare la scienza del placebo). L’intensità dipende da 3 fattori: durata, invasività e complessità. Quindi, quanto più un trattamento è lungo, invasivo e complesso tanto maggiore sarà intenso, quindi credibile, quindi “vettore” di un maggior effetto placebo.
Questa cosa è famosa nell’ambito del placebo ed è resa benissimo con espressioni e vignette simpatiche. Per esempio “more pills, more placebo” come esposto da Moerman et al, 2000 e Autret et al, 2012 (basta con le referenze, non è un articolo scientifico). Quindi: due pillole sono più invasive o più complesse di una pillola, quindi il placebo di due pillole è maggiore del placebo indotto da una pillola.

 

Un’altra parola che si aggancia al paradigma ‘credibilità – intensità – durata/invasività/compessità’ è rito. Si perché

 

ogni terapia ha un rito.

 

Anche fare una siringa o prendere una pillola. E ogni rito ha livelli diversi di durata/invasività/complessità, quindi di intensità, quindi di credibilità e quindi di placebo.

 

Vi prometto che torniamo su questo argomento perché riconosco che occorre un approfondimento dedicato solo a questo aspetto. Per esempio bisognerebbe parlare del placebo della chirurgia…

 

Arriviamo a Still. Perché sostengo che la pratica osteopatica di Still contenesse già spontaneamente e genuinamente una quota importante di placebo? Perché l’osteopatia praticata da Still, per come emerge da ‘ricerca e pratica’, era estremamente credibile! Perché era estremamente intensa, in quanto era caratterizzata da coordinate di durata/invasività/complessità medio-alte! Con la parola “invasività” non bisogna pensare a qualcosa di doloroso o che crea un danno o antipatico per il paziente. Anzi, Still (sempre in ‘Ricerca e pratica’) ci avverte severamente sulla condotta da tenere: evitare di far male, evitare di far danni. Con calma, leggete i passaggi che ho riportato qui, ma adesso andate avanti con la lettura.

 

Nel libro ‘ricerca e pratica’ abbiamo esempi chiari di questi elementi non-specifici.
L’osteopatia necessita di una diagnosi approfondita: Still ripete spessissimo di fare un esame accurato. Rendersi conto della posizione delle strutture, della mobilità. “Fermiamoci e rimaniamo lì fino a quando non sappiamo esattamente che cosa succede” (pag 73). La valutazione di Still, (o di un qualsiasi osteopata), secondo voi, è qualcosa di superficiale o “invasivo”? L’accuratezza invocata da Still necessità di invasività (di nuovo, non nel senso che fa male, ma in termini, appunto, di accuratezza); andare a valutare ogni singola articolazione costo-vertebrale o vertebrale è una cosa che comunica un senso di semplicità o complessità agli occhi del paziente? Vi faccio una domanda: è più intensa una valutazione manuale o una valutazione con dei referti radiografici? Solitamente quella manuale (infatti i pazienti si lamentano se il medico guarda solo le lastre, senza nemmeno toccarli…). Certo, in contesti di comune pratica clinica, il paziente valuta più credibile la valutazione palpatoria (significa, aumento di placebo perché si tratta appunto di credibilità)

 

Andiamo al trattamento di Still. Still riporta spesso una forza importante per attuare il trattamento: “esercito una notevole pressione” (pag 35). È invasivo o poco invasivo? È intenso o poco intenso? È credibile o poco credibile? Still descrive trattamenti in cui vi è uno stretto contatto col paziente, ad esempio il paziente su uno sgabello molto basso e Still che lo circonda con le sue cosce. È complesso-invasivo o semplice-superficiale?

 

Still raggiungeva lo scopo della specificità e sinceramente, incidentalmente, involontariamente
(usate l’avverbio che vi sta più simpatico)
si serviva di un’operatività di intensità medio-alta!

 

Altro elemento del trattamento. Il paradigma emergente numero 4 esposto in questo articolo dice che Still non aveva una vera e propria regola per quanto riguarda la frequenza dei trattamenti, ma sovente ricorre il concetto dei trattamenti ravvicinati, anche lo stesso giorno: “Quando il caso è grave il trattamento deve essere eseguito una, due o anche tre volte il primo giorno” (pag 215). Parlando del vaiolo, dice “Tratto questi pazienti da una a tre volte al giorno fino a quando stanno meglio” (pag 219). “Seguo questa procedura due o tre volte al giorno fino a quando non mi rendo conto che il mio lavoro è ben fatto: questo viene dimostrato dall’agio e dal benessere che ho dato al paziente e che sostituiscono l’agonia e la sofferenza che accompagnano questa malattia”, parlando del colera (pag 226). Ancora, “Seguite questo metodo trattando il paziente da una a tre volte al giorno a seconda della gravità del caso”, riferendosi alla scarlattina (pag 230). Nel croup, un’acuta infiammazione di laringe, trachea e bronchi tipica del bambino, “La prima volta che vengo chiamato al capezzale del mio piccolo paziente lo tratto, poi rimango lì, lo lascio riposare un’ora circa e lo tratto di nuovo” (pag 162). E non si tratta soltanto di condizioni patologiche particolari che oggi l’osteopata (purtroppo e per fortuna) non tratta più. Anche nel caso della lombalgia, il più frequente motivo di consulto osteopatico attuale, Still suggerisce “Ripetete questo trattamento ogni giorno” (pag 179).

 

Secondo voi, è più intenso un trattamento fatto una volta al giorno per diversi giorni o un trattamento fatto una volta a settimana o una volta al mese?

 

Certo, trattare ogni giorno aumenta la quota di specificità (che sia il thrust o che sia la biodinamica non importa); ma aumenta anche la quota di non-specificità (o placebo). Potremmo applicare all’osteopatia la frase già detta poco fa “more pills, more placebo”; “più sedute, più placebo”.

 

 

Quanto duravano i trattamenti di Still? Sicuramente diagnosi approfondita e trattamento effettuato con cura, nuova valutazione per accertarsi che sia tutto in ordine richiedevano un certo tempo. Tuttavia posso pensare che l’abilità acquisita da Still, gli permettesse una certa velocità nell’operatività (lasciando intatta la qualità, ovviamente).
Ho trovato solo una frase interessante sul ‘tempo’ da dedicare al trattamento  “non è necessario che preoccupiate il paziente tirando in lungo il trattamento” (pag 190). In questo caso, riducendo il tempo del trattamento, diminuisce la quota di placebo (perché meno tempo = meno intensità = meno credibilità = meno placebo) ma l’interpretazione di Still è diversa. E non ho capito perché, sinceramente. Dedicare tempo in più, per Still, è un fattore nocebo perché preoccupa il paziente. Il nocebo è il contrario del placebo. Quindi riducendo il tempo, il paziente si preoccupa meno (meno nocebo), e siccome il nocebo è l’opposto del placebo, significa “più placebo”.

 

Attenzione: “Dedicare più tempo inutilmente” signfica, che è inutile, sprecare tempo una volta che è hai portato a termine la tua specificità terapeutica (osteopatica, in questo caso e nel nostro caso).

 

Qual era la specificità terapeutica osteopatica per Stil per come emerge dalla lettura di ‘Ricerca e Pratica’? Lo leggerai nel prossimo articolo (fra qualche giorno)!

 

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A cura di Giandomenico D’Alessandro