Eccoci nella terza parte di questa speciale recensione di ‘Ricerca e pratica’ di Still. Nella prima parte abbiamo dato spazio alla parte più “classica” della recensione, mentre nella seconda parte abbiamo formalizzato i primi due paradigmi emergenti della pratica osteopatica di Still:

 

1) L’osteopata è un filosofo-meccanico
2) Centralità del determinismo (causa-effetto) strutturale e della linearità

Ricordo che con l’espressione “paradigmi emergenti” intendo quei paradigmi mentali/intellettuali che emergono dalla lettura del libro sia in maniera netta e inequivocabile, sia in maniera meno netta, per cui occorre un’analisi critica più approfondita.
In questa terza parte vedremo gli altri 2 paradigmi emergenti:
3) Trattamento patogenetico
4) Frequenza dei trattamenti: dipende!

 

Paradigma emergente numero 3
Trattamento patogenetico.

 

Arriviamo ad un concetto molto importante da un punto di vista scientifico e di razionale osteopatico: il trattamento di Still è SEMPRE patogenetico. ‘Patogenetico’ è un aggettivo preso a prestito dalla scuola di osteopatia dove ho studiato (l’AIOT di Pescara) e sta ad indicare tutte quelle strutture che hanno a che fare con la patogenesi, appunto, del segno/sintomo/malattia. È un aggettivo usato spessissimo in medicina. I osteopatia è da utilizzare in riferimento alle parti anatomiche e fisiologiche.

 

Il trattamento di Still è SEMPRE patogenetico perché è sempre collegato ad un razionale di trattamento che ha una base anatomica e fisiologica. Quindi per un dato segno/sintomo o malattia, Still effettua le tecniche a livello di quelle strutture che sono correlate razionalmente/patogeneticamente (anatomicamente, prima, fisiologicamente dopo) a quel segno/sintomo o malattia. Mi sembra una cosa ovvia, dato che è la semplice conseguenza dell’applicazione del principio emergente numero 2: determinismo-meccanicismo e linearità visto nella seconda parte.

 

Il punto è questo: Still non fa mai un trattamento black box. Cos’è il trattamento black box? Spieghiamolo: arriva un paziente con un determinato sintomo. Dopo l’anamnesi si valuta il paziente nella sua interezza e si prende la decisione di quali siano le disfunzioni clinicamente rilevanti anche se, apparentemente, non hanno a che fare con il sintomo perché, magari, sono molto distanti anatomicamente e fisiologicamente dal sintomo.

Facciamo l’esempio della cefalea. Still dice di assicurarci di dare un’ottima vascolarizzazione a cranio e cervicale e garantire il drenaggio venoso, liberando i nervi pertinenti. Quindi dice di trattare base cranica e tutta la cervicale perché, appunto, esiste una connessione anatomica e fisiologica tra zone da trattare e sintomo, a conferma di questo 3° paradigma emergente. Sempre utilizzando l’esempio della cefalea, nel trattamento black box si trattano le disfunzioni somatiche clinicamente rilevanti anche se, esempio stupido, fossero l’astragalo del piede dx e la testa del perone sx! Si chiama ‘black box’ o anche ‘patient-need based treatment’ perché non sai a priori quali strutture anatomiche tratterai: devi prima valutare l’intero paziente.

 

Possiamo dire che la modalità di trattamento descritta da Still
rappresenta una forma “a priori” di trattamento, mentre quella
black-box una forma “a posteriori” (cioè dopo la valutazione globale)

 

Nella nostra comunità scientifica osteopatica questo tema è scarsamente discusso anche se ogni osteopata nella propria pratica clinica utilizza INCONSAPEVOLMENTE il paradigma patogenetico di Still o il paradigma della black box. Sempre INCONSAPEVOLMENTE alcuni osteopati usano un mix tra i due paradigmi: il cosiddetto ‘mix-method’.
Anche nella ricerca, che è specchio della clinica, si usa INCONSAPEVOLMENTE uno o l’altro paradigma. Ecco le prove: qui, qui, qui e qui ci sono 43 studi osteopatici (uno proprio sulla cefalea) che ho analizzato e in cui è stato scelto un trattamento patogenetico, mentre qui, qui, qui e qui ci sono 4 studi osteopatici in cui si opera secondo il principio black box.

 

Non c’è un “meglio” e un “peggio” (se ragioniamo con “meglio e peggio” nella pratica clinica, vuol dire che abbiamo capito poco sia della realtà clinica che della realtà in cui siamo immersi, dato che TUTTO è relativo-contestuale).

Il problema è che sia nella ricerca che nella pratica clinica tendiamo a fare le cose senza avere una chiara consapevolezza del paradigma che stiamo utilizzando.

E questa mancanza di consapevolezza non facilita certo la definizione dell’identità professionale.

 

In un altro articolo proverò a spiegarvi il mio punto di vista a riguardo, sperando che possa sollecitare le riflessioni su questo tema. Torniamo al libro… Dopo una decina di esempi, si capisce come Still si preoccupi di trattare tutto quel che è in rapporto (anatomicamente e fisiologicamente) al sintomo/segno/malattia. Siccome il trattamento black box è la massima espressione pratica del primo principio osteopatico (il corpo è unità) e Still non utilizza questo principio di trattamento, mi sto facendo l’idea che il suddetto primo principio osteopatico fosse visto da Still in maniera diversa da come verrà successivamente visto dalla futura osteopatia, sia quella che si base sulle catene cinetiche sia l’osteopatia biodinamica. In un certo senso, e solo per quanto riguarda il concetto di trattamento patogenetico (per qualcuno sto per dire un’eresia), Still ragionava ancora da medico tradizionale. Torneremo certamente su questo argomento.

All’interno del trattamento patogenetico, per Still la colonna vertebrale ha una centralità assoluta. Il trattamento si ferma all’occipite e gli arti inferiori vengono usati come leva per trattare il bacino. In particolar modo Still aveva un’ossessione per l’articolazione coxo-femorale: era quasi maniacale nell’accertarsi del buon posizionamento della testa del femore nell’acetabolo. Curiosamente questa ossessione è legata ad un episodio personale del vecchio dottore. Lo incontreremo nella quinta parte di questa recensione, quando parleremo dei bias cognitivi di Still.
Ogni tanto potreste pensare che Still non utilizzi il trattamento patogenetico, ma “aguzzate” la mente: anche quando, ad esempio, egli dice di trattare l’addome per le patologie della faringe, si tratta comunque di un trattamento patogenetico, in quanto razionalizzato: l’obiettivo è eliminare le tossine liberando l’attività renale.

 

 

Paradigma emergente numero 4
Frequenza dei trattamenti: dipende!

 

C’è un ultimo aspetto “tecnico” e che riguarda la frequenza dei trattamenti. Quante sedute occorrono per risolvere un problema? Ogni quanto deve essere fatto il trattamento? Queste sono domande che spesso sentiamo dai nostri pazienti. E per questo ho tentato di dare una risposta nella pagina ‘info’ del mio sito dove ci sono le domande frequenti… e sono contento che la risposta data non sia molto diversa da questo 4° paradigma di Still. Dicevamo: queste sono domande che spesso sentiamo dai nostri pazienti. E non solo! Sono domande che noi osteopati facciamo a noi stessi perché vorremmo ottimizzare TUTTO quello che riguarda la terapia osteopatica, ivi compreso la frequenza di trattamento. Bene, in “Ricerca e pratica” abbiamo una risposta che ora vi racconto.

Chiariamo una cosa: Still non dà la risposta in qualche parte precisa del libro, ma l’attenta lettura di quasi 1000 patologie fa emergere proprio questa risposta. La risposta, indiretta, che Still dà a questa domanda è riassumibile con la parola

 

“dipende!”

 

[Tra l’altro “dipende!” è il titolo di un libro del 1980 del giornalista Luca Goldoni, che sto leggendo proprio in questi giorni, e l’ho preso proprio in virtù di questo titolo accattivante che sintetizza perfettamente l’aspetto relativo-contestuale della realtà in cui siamo immersi (vi ricordate quello che vi ho detto circa 30 righe fa?)].

Perché “dipende”? Perché Still talvolta dice che non occorrono trattamenti frequenti, talvolta esorta a trattare più volte nello stesso giorno! Dipende da molti fattori. Ve li metto in ordine secondo l’importanza che è emersa, secondo me, dalla lettura:

• dipende dalla risposta del paziente,
• dipende dalla patologia,
• dipende da cosa sente l’osteopata.

 

Dipende!

Vi riporto alcuni esempi che avevo provvidenzialmente evidenziato appena ho notato l’emergere di questa sorta di regola (o meglio, di non-regola).

Parlando dell’erisipela, dice “Quando il caso è grave il trattamento deve essere eseguito una, due o anche tre volte il primo giorno” (pag 215). Parlando del vaiolo, dice “Tratto questi pazienti da una a tre volte al giorno fino a quando stanno meglio” (pag 219). “Seguo questa procedura due o tre volte al giorno fino a quando non mi rendo conto che il mio lavoro è ben fatto: questo viene dimostrato dall’agio e dal benessere che ho dato al paziente e che sostituiscono l’agonia e la sofferenza che accompagnano questa malattia”, parlando del colera (pag 226). Ancora, “Seguite questo metodo trattando il paziente da una a tre volte al giorno a seconda della gravità del caso”, riferendosi alla scarlattina (pag 230). Nel croup, un’acuta infiammazione di laringe, trachea e bronchi tipica del bambino, “La prima volta che vengo chiamato al capezzale del mio piccolo paziente lo tratto, poi rimango lì, lo lascio riposare un’ora circa e lo tratto di nuovo” (pag 162). Nel caso della lombalgia, attualmente il più frequente motivo di consulto osteopatico, Still dice “Ripetete questo trattamento ogni giorno” (pag 179).

 

In altri casi, ecco che le indicazioni sono diverse, come nel caso della cataratta. Ricordiamo che nell’epoca in cui è nata l’osteopatia non esisteva la sostituzione del cristallino; Still applicando il razionale del trattamento patogenetico (paradigma emergente 3), egli tratta globo oculare, cervicale e dorsale alta e coste. Egli aggiunge “Non ho mai eseguito questi trattamenti più di due volte la prima settimana e una volta la settimana in quelle successive, perché l’occhio deve avere il tempo di ristabilire una normale innervazione e irrorazione sanguigna per ottenere i risultati desiderati” (pag 38); idem nello scorbuto “non faccio questo trattamento più di una volta a settimana. Penso che non sia bene trattare più spesso. Una volta aggiustate correttamente, dovrebbero essere lasciate in pace in modo da dare alla Natura la possibilità di fare il suo lavoro…” (pag 188) oppure nel caso del torcicollo cronico “Quando il caso è di natura cronica, esigete che il paziente venga da voi solo una volta alla settimana. Scoprirete presto che i risultati del vostro lavoro saranno migliori perché, nel frattempo, la Natura avrà avuto la possibilità di porre riparo alla condizione morbosa” (pag 128). O ancora “Voglio attirare l’attenzione di ciascuno di voi sul fatto che se strapazzate il paziente asmatico ogni giorno, sicuramente non riuscirete nel vostro intento” (pag 86).

 

Sembra un controsenso?

 

No, appunto perché il paradigma emergente è “non ci sono regole” circa la frequenza e il numero dei trattamenti; al massimo ci sono indicazioni generali basate sull’esperienza dell’operatore.

 

Still sembra chiarire la questione dicendo “Tuttavia, per me non  importante il numero di trattamenti, ma il ristabilimento di un drenaggio ottimale…” (pag 215), ecco che si torna al razionale del trattamento.

 

In questo modo egli ci ricorda di rimanere fedeli ai principi razionali del trattamento, sviluppando esperienza e senso clinico.

 

Non esistono rigidi protocolli, perché non esistono pazienti e/o patologie protocollate. Questo è quello che dice circa le patologie della faringe “Per quanto riguarda i tempi, direi che molti si sentono meglio nel giro di ventiquattro ore, alcuni in dodici. Dipende dal tempo che il paziente è stato ammalato e anche dalla sua capacità di recupero” (pag 46). Se proprio vogliamo trovare una sorta di regola, anche questa emergente dalla lettura critica, è che

 

occorre insistere fino a quando il problema è risolto.

 

Ovviamente contestualizziamo storicamente anche questa regola: oggi giorno una cosa del genere non è sempre proponibile perché fortunatamente la medicina ha trovato cure/rimedi per molte patologie. Cure/rimedi che all’epoca di Still (ricordiamoci sempre di contestualizzare qesto libro) non esistevano affatto. In un sistema sanitario integrato che necessita di allocare le risposte in maniera intelligente in funzione di un ragionamento basato su costi/benefici, porterebbe l’osteopatia ad essere una terapia d’elezione in alcuni casi, una terapia di sostegno in altri e assolutamente inutile in altri ancora.

 

p.s. = puntualizzo una cosa: ho detto “Non esistono rigidi protocolli, perché non esistono pazienti e/o patologie protocollate” ma non vorrei che interpretaste male questa cosa. Per questo scriverò un articolo specifico sullo scottante tema “protocolli in osteopatia” per tranquillizzare quelli che manifestano orticaria o attacchi d’ansia quando pensano che “protocollo” significhi “non essere liberi di pratica la parte artistica dell’osteopatia”. Ci torniamo, promesso.

 

 

Cliccando qui potete tornare indietro alla seconda parte, per leggere i primi due paradigmi emergenti!
Qui invece trovate la quarta parte in cui vi parlo della personalità di Still!

 

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Buona lettura!

 

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A cura di Giandomenico D’Alessandro