Torniamo alla recensione anomala di ‘Ricerca e pratica’ di Still dopo una pausa “forzata” per fare un breve viaggio nel paradigma ‘specificità/non-specificità’ del placebo. Negli articoli 1 e 2 di quel breve viaggio abbiamo detto che

 

si definisce ‘specificità’ quella parte che caratterizza una determinata terapia, e che è esprimibile mediante le competenze del professionista che si occupa di quella determinata terapia.

Con ‘non-specificità’ si intende tutto quello che NON è specificità e possiamo utilizzare l’espressione ‘non-specificità’ come sinonimo di ‘placebo’.

Il ‘placebo’ è, dunque, qualsiasi elemento non-specifico, non primariamente caratterizzante una determinata  terapia;
in pratica un qualsiasi elemento che potrebbe essere presente
in qualsiasi altra terapia o professionista sanitario.

Abbiamo dato una definizione di specificità osteopatica sottolineando che non è definitiva e che il confronto nella comunità scientifica osteopatica DEVE perfezionare questa definizione di specificità, mettendoci tutti d’accordo.

Per adesso la definizione di specificità osteopatica è:

 

l’esecuzione consapevole di una tecnica, inserita all’interno di un ragionamento clinico, che tiene conto dei principi osteopatici.

Tutto il resto è non-specifico, quindi placebo. Nei su citati articoli 1 e 2 avevamo anche aggiunto qualche considerazione. Se non l’avete fatto, vi invito a leggerli perché, al di fuori di questa recensione, offrono spunti di riflessione sulla specificità osteopatica. Se li avete già letti, allora possiamo vedere cosa emerge dalla lettura di ‘Ricerca e pratica’ di Still su questo tema. E vediamo quanto placebo o non-specificità ci fosse nell’osteopatia di Still.

 

 

Ho identificato due temi principali relativi al tema placebo nell’osteopatia di Still:
1) La sua (inconsapevole) posizione relativamente all’importanza dei fattori non-specifici o placebo
2) La presenza (inconsapevole) del placebo nei suoi trattamenti.

 

In che senso Still era ‘inconsapevole’ a riguardo? Qualcuno potrebbe dire “in questo articolo tu stesso hai sottolineato come Still fosse consapevole di uno dei fattori placebo o non-specifici più importanti, cioè la speranza!?!?”.
Vero:

 

Still era un clinico, uno studioso e un profondo conoscitore dell’animo umano ma non poteva ragionare in termini di placebo.

 

Il placebo divenne “di moda” a partire dal 1955. E men che meno avrebbe potuto ragionare sulla base del paradigma ‘specificità/non-specificità’, che attualmente è diventato il paradigma di riferimento nella scienza del placebo. Inoltre aggiungiamo questa cosa: Still considerava la nutrizione e la chirurgia come semplici branche dell’osteopatia. Andava bene si. Ma per l’epoca. Ora no.

 

Se pensiamo ai fattori non-specifici dell’osteopatia, non dovremmo avere molta difficoltà ad identificarli, anche perchè non differiscono molto da quelli di tutte le altre discipline terapeutiche (meglio dire, di relazione, poi lo vediamo). Certo, sarebbe utile formalizzarli in modo tale da facilitare la presa di coscienza da parte dell’osteopata, ma lo facciamo in un altro articolo (su questo stiamo lavorando con la COME Collaboration). Per adesso diciamo soltanto che i fattori non-specifici o placebo possono essere relativi:
– al paziente (aspettativa consapevole, condizionamento classico, apprendimento sociale)
– all’operatore (empatia, carisma, aspetto fisico, altri caratteri della personalità)
– alla relazione operatore-paziente (vicinanza/lontananza, intimità/distacco)
– alla terapia (procedure, riti e contesto)

In questo e nel prossimo articolo analizzeremo solo quelli evidenziati in verde.

 

Questi sono i 4 punti che riassumono il mio punto di vista (al momento) sul tema “placebo nell’osteopatia di Still”. Punto di vista che dipende, ricordiamolo, dalla lettura di ‘Ricerca e pratica’.

 

• L’operatore/persona Still aveva potenti e sinceri fattori non-specifici (o placebo).
• Still, talvolta, modulava di proposito i fattori non-specifici (o placebo) col suo comportamento.
• La pratica osteopatica di Still aveva una ricchezza di fattori non-specifici (o placebo).
• Still ha chiaro in mente qual è la specificità osteopatica.

 

I primi due li vediamo in questo articolo; gli altri due nel prossimo

 

 

Fattori non-specifici o placebo dell’operatore/persona Still

 

1) Still aveva già nella sua persona potenti e sinceri fattori non-specifici (o placebo).
Il terapeuta come persona con i suoi infiniti tratti/caratteristiche della personalità è un potente fattore non-specifico, che può essere un alleato della specificità terapeutica se genera un effetto placebo nel paziente. Può essere un nemico della specificità terapeutica se genera un effetto nocebo nel paziente.

Prendiamo come esempio un elemento del terapeuta come persona. Un esempio stupido: il grado di sicurezza mostrato da un operatore. Il grado di sicurezza mostrato da un operatore prima/durante una tecnica è in grado di far rilassare il paziente così da permettere una più precisa ed efficace azione della specificità terapeutica. E non solo: tutti noi osteopati clinici sappiamo quanto è più probabile che il rilassamento preparatorio del paziente velocizzi il suo addormentamento. E tutti sappiamo che se il paziente si addormenta, come operatori siamo liberi dalle chiacchiere o dal pensare “chissà cosa sta pensando” e possiamo portare a compimento una determinata tecnica (specificità osteopatica) molto meglio.

Di contro un terapeuta che si mostra indeciso, insicuro certamente non farà una buona impressione al paziente. Sarà più difficile il rilassamento quindi sarà potenzialmente più ostacolata la specificità osteopatica. Non solo: il paziente cercherà informazioni per testare la nostra preparazione facendoci mille domande che ci distrarranno dalla nostra specificità.

Questo è un esempio stupido perché parlo di un fattore non-specifico del terapeuta come persona che magari non ha molto peso, ma è un buon esempio da cui partire per introdurre Still. Avete letto la quarta parte della recensione, quella che parla della personalità di Still? Se l’avete fatto vi ricorderete che avevamo definito Still sicuro di sé, del suo pensare e del suo agire perché è sicuro dei principi della Natura che egli ha scoperto, primo fra tutti la legge dell’arteria. La sua sicurezza rende Still un uomo (e un medico) deciso e risoluto. Questo è lampante quando nel libro ci imbattiamo in frasi del tipo “non voglio dei ‘forse è così’, né dei ‘è possibile’ o dei ‘tuttavia’” (pag 193). Fiducia nei principi naturali: “all’appello, la Natura ha sempre risposto ‘presente’ con i suoi rimedi” (pag 105); fiducia nelle proprie conoscenze e fiducia delle proprie azioni. In particolare l’immensa fiducia nella semeiotica osteopatica “Posso individuare il problema se conosco il mio mestiere. Con questa fiducia e guidato dalla filosofia di un ingegnere, eseguo la visita” (pag 185). È nella fiducia in questi aspetti che affonda la fermezza e risoluzione del pensare e agire di Still.

 

Immaginate per un attimo di essere un paziente sofferente.
Non vorreste avere di fronte proprio un medico del genere?
Io sì!
Avrei una grandissima fiducia in lui e cambierebbe la mia reattività psichica.
Avrei più coraggio, quasi una forma di entusiasmo.
E se è vero che la mente non è staccata dal corpo,
anche il mio corpo subirebbe dei cambiamenti in positivo.

 

Guardate questa frase “Fermiamoci e rimaniamo lì fino a quando non sappiamo esattamente che cosa succede” (pag 73). Still sembra un monumento: un uomo ben piantato a terra che sa quello che sta cercando (la causa della malattia) e sa come rimuoverla. Still doveva certamente dimostrare una sicurezza fuori del comune.

Ma attenzione: Still non fingeva.

Still era sinceramente fiducioso nella capacità del corpo di autoguarire: “La Natura è affidabile in tutto ciò che fa” (pag 56).

 

Still non faceva finta. Still era profondamente convinto che rimuovere la causa avrebbe ridato la salute al pazeinte: “Se rimuoverete la causa, il paziente guarirà” (pag 185).

Still non era un attore. Still era intimamente certo che le sue azioni avrebbero raggiunto lo scopo. “Posso individuare il problema se conosco il mio mestiere” (pag 185),

 

La sicurezza di quel che si sta facendo, quel fattore
non-specifico o placebo che tanto tranquillizza i pazienti e prepara il terreno a ricevere la specificità, 
in Still doveva avere radici profondissime.

 

Non doveva fare corsi di PNL (programmazione neuro-linguistica) per sembrare sicuro, fermo, deciso e risoluto. Lui ERA sicuro, fermo, deciso e risoluto perché portava con sè tutta una serie di certezze sulla Natura e sulla Salute (che non stiamo qui a ripetere perché le abbiamo dette mille volte in questa lunghissima recensione anomala).

 

Su questo fatto noi dobbiamo riflettere.

 

Siamo intimamente convinti che il corpo manifesti le sue grandi capacità di auto-guarigione anche dopo che noi l’abbiamo “aggiustato”, oppure crediamo che questa faccenda dell’autoguarigione valga solo per una ferita o una frattura?

 

Siamo sinceramente certi che rimuovendo la causa il sintomo sparirà, oppure agiamo per tentativi?

 

Siamo fiduciosi nelle nostre abilità manuali diagnostiche e terapeutiche?

 

Perché se non è così noi non saremo mai sicuri, fermi, decisi, risoluti in maniera spontanea e sincera tanto da trasmettere queste sensazioni al paziente  e farlo tranquillizzare intimamente anche solo grazie alla nostra presenza.

 

La sicurezza di sé è collegato ad un altro aspetto non-specifico o placebo del terapeuta come persona: il carisma. Non ci dilunghiamo troppo. Leggete la quarta parte della recensione in cui avevamo concluso dicendo che Still, per farla breve, era un leader. Quindi era dotato di un carisma invidiabile e quindi in grado di far avvenire, in un certo grado, il cosiddetto shock carismatico, un cambiamento repentino, subitaneo della mente della persona che si ha di fronte. Se vi interessa, Enzo Soresi nel libro ‘il cervello anarchico’ parla di questo aspetto. Trovate la recensione di questo libro cliccando qui.

 

Ma andiamo avanti con Still. Tanto avete capito il concetto: nessuno discute gli aspetti specifici dell’osteopatia di Still l’esecuzione consapevole di una tecnica inserita all’interno di un ragionamento clinico che tiene conto dei principi osteopatici: semplicemente Still aveva già nella sua persona potenti e sinceri fattori non-specifici (o placebo).
Vediamo solo un altro fattore non-specifico o placebo relativo all’operatore che è forse quello più importante.

L’empatia.

Durante il secondo anno di osteopatia, durante una lezione di fisiologia del sistema nervoso centrale, il mio professore (poi mentore e amico) Francesco Cerritelli ci disse “quando prendete a cuore il paziente che avete di fronte, il trattamento ha un’efficacia maggiore”. La cosa che più si avvicina a quel “prendere a cuore il paziente” è l’empatia. Empatia intesa non come “io soffro con te” o “capisco che stai soffrendo perché sento dentro di la tua stessa sofferenza”. Empatia intesa come “so o immagino quello che stai provando quindi farò di tutto per aiutarti”. Non so cosa accade. Chissà se un giorno scopriremo gli empatroni (avete presente i gravitoni, quelle ipotetiche particelle sospettate di essere elementi di trasmissione della forza di gravità? Empatroni… a me piace! Particelle che passano da una persona all’altra e che aumentano la relazione terapeutica. Sto scherzando… non so cosa accade, presumibilmente c’è tutta la storia dei neuroni specchio. Ma non importa (in questa sede) il ‘come’, perché come clinico osteopata sperimento ogni santo giorno che è così:

 

quando prendo a cuore il paziente che ho di fronte,
il trattamento assume caratteristiche speciali
e, infatti, l’efficacia è aumentata.

 

Ci torneremo su questo concetto perché mi interessa molto quello che accade nel cervello e nella mente dell’operatore (io la sperimento come una forma di entusiasmo e fiducia) ma l’empatia sembra essere il fattore decisivo per permettere l’avvenire di quel miracolo terapeutico. Ecco, l’empatia è un fattore non-specifico o placebo. Si, certo. Non possiamo come osteopati, arrogarci il diritto che l’empatia sia una caratteristica della specificità osteopatica, vero? Anche un medico può essere empatico; un infermiere potrebbe dire che l’empatia è caratteristiche anche del suo lavoro; un dentista può manifestare una grande empatia; un fisioterapista, un chiropratico e un massaggiatore possono essere molto empatici. Non è una specificità osteopatica. Anche un macellaio, un calzolaio, un fruttivendolo, un meccanico, un musicista, un sommelier, un cuoco, un sarto… possono essere empatici e fare meglio il proprio lavoro (la propria specificità).

 

L’empatia, come la sicurezza di cui abbiamo parlato in precedenza, sono fattori non-specifici o placebo trasversali a tutti le discipline/professioni/attività in cui di mezzo ci sia una qualche relazione.

 

Una volta compreso che sia fondamentale sempre, diciamo che l’empatia è uno dei fattori non specifici o placebo che in ambito osteopatico ha un’importanza molto particolare. Per tanti motivi. Farò qualche considerazione/ipotesi/teoria con degli esempi e voi aggiungete qualcosa se vi va.

 

Per esempio l’empatia, aumentando la fiducia del paziente nei nostri confronti, può far dire al paziente qualcosa in più che per noi può essere importante per la specificità osteopatica: in particolar modo il ragionamento clinico (ricordate che nella definizione di specificità osteopatica vi era il ragionamento clinico?). Oppure l’empatia fa sentire l’osteopata più “amico” e quindi si abbassa l’eventuale reattività al contatto fisico. Il maggior rilassamento del paziente porta ai vantaggi nell’esecuzione della tecnica (vantaggi che non ripeto che abbiamo detto nella parte precedente sulla sicurezza). L’empatia avvicina operatore e paziente e quest’ultimo potrebbe essere più propenso a seguire i consigli.

 

Davvero, l’empatia è un grande alleato placebo o non-specifico della specificità osteopatica.

 

Se volete il conforto della scienza ecco a voi una prova: qui ho analizzato e sintetizzato uno studio dei colleghi dell’ISO di Milano che hanno misurato l’incidenza dell’empatia nell’efficacia terapeutica in soggetti con lombalgia.

 

2) Still, talvolta, modulava di proposito i fattori non-specifici (o placebo) col suo comportamento.

Questo è il secondo aspetto. Andremo velocissimi perchè qua e là abbiamo già detto qualcosa a riguardo. Still, anche questo l’abbiamo detto, era un grande conoscitore dell’animo umano, quindi non ci dovrebbe meravigliare se in ‘Ricerca e pratica’ ritroviamo alcuni suggerimenti relativi al comportamento da tenere. Lui non poteva ragionare coi paradigmi attuali, ma oggi possiamo dire che Still modulava il suo comportamento per aumentare il “peso” degli aspetti non-specifici o placebo. Oltre al già citato passaggio sulla speranza “se avete un’ombra di abilità strategica, eviterete di dire che il paziente non ha alcuna speranza, fate attenzione” (pag 71). Vi ricordo che qui potete leggere il passaggio completo. Praticamente quella che noi oggi definiremmo una comunicazione placebica! Questo un altro esempio: “Non dire mai a un paziente che è nei guai, peggio oggi di ieri, o che sembra ammalato. Ritengo che sofrano e muoiano più pazienti per simili imprudenze e spaventi di quanti il mondo si sia mai sognato” (pag 226). Quindi Still era consapevole dell’importanza degli aspetti mentali, ed era consapevole che si potesse fare una piccola modifica nel proprio comportamento come alleato non-specifico o placebo della specificità terapeutica. Se c’è la possibilità di un aiuto, anche piccolissimo, perchè non dovrei servirmene?

Ma vediamo qualche altro passaggio. Quando parla del croup un’acuta infiammazione di laringe, trachea e bronchi tipica del bambino, egli dice “Non proibisco mai di darne al bambino un sorso ogni tanto. Se non fa bene, quantomeno non fa male e la madre sente di fare qualcosa per alleviare le sofferenza del suo bambino” (pag 162). Fantastico! In questo caso Still lascia libera la mamma di agire come meglio crede (se non fa del male, ovviamente) sapendo che questa cosa darà alla mamma l’illusione di aver fatto qualcosa per il figlio. E il figlio si vedrà porgere qualcosa da bere dalla mamma che magari gli dirà “bevi questo, figlio mio, che ti sentirai meglio!”. Non è specificità osteopatica questa, è non-specificità perchè chiunque potrebbe comportarsi in questa maniera con la mamma di un figlio malato. Questa scena mi ha fatto venire in mente una frase che talvolta si incontra nei libri di storia della medicina e che ripeteva qualche volta un mio professore “ut aliquid fieri videatur” che tradotto significa “affinchè sembra che qualcosa si stia facendo”. Praticamente somministrare una terapia che manca di specificità o addirittura di qualsiasi effetto biologicamente significativo ma che è in grado di influenzare la psiche del malato (e quindi il corpo). Che abile stratega Still!

 

Infine un ammonimento “non è necessario che preoccupiate il paziente tirando in lungo il trattamento” (pag 190). In questo caso Still suggerisce di limitare al massimo la possibilità di innescare quello che noi oggi chiameremmo effetto nocebo, che è un nemico del clinico (e del paziente) e lo possiamo vedere come il gemello cattivo dell’effetto placebo.

 

 

 

Abbiamo fatto solo qualche esempio degli aspetti non-specifici (o placebo) reltivi a Still come persona/operatore, per come è possibile desumerli leggendo ‘Ricerca e pratica’.
Nel prossimo articolo vediamo gli aspetti non-specifici dell’osteopatia di Still, sempre per come è presentata in ‘Ricerca e pratica’.

 

Vorrei concludere così questo articolo

 

Al di fuori degli aspetti specifici osteopatici su cui nessuno discute (voglio dire, Still è il padre fondatore dell’osteopatia!),

l’operatore/persona Still, è rappresenta perfettamente
una frase celebre nella scienza del placebo:

“The doctor is a walking placebo”

“il medico è un placebo che cammina”

 

E sapete cosa dice Fabrizio Benedetti (grande studioso del placebo)?

“Se è vero che esiste l’effetto placebo,
come medico voglio essere il migliore effetto placebo possibile”

 

posso aggiungere una cosa?

“Si, certo Giando, stai facendo tutto tu!”
“ok grazie”

 

“Se è vero che esiste l’effetto placebo,
come medico voglio essere il migliore effetto placebo possibile… senza dimenticarmi della mia specificità terapeutica, di quella cosa che solo io con la mia competenza posso aggiungere per il bene del paziente.

 

 

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A cura di Giandomenico D’Alessandro