Nella prima parte di questo breve viaggio nel paradigma specificità/non-specificità del tema ‘osteopatia e placebo’, avevamo visto

 

• Esordio scientifico del placebo, definizioni e paradigmi transitori
• Il paradigma “specificità/non-specificità”: l’attuale riferimento della scienza del placebo
• Che cos’è una terapia placebo?
• Che cos’è l’effetto placebo? Risposta infantile
• Che cos’è l’effetto placebo? Risposta matura

 

Puntualizzati (e spero metabolizzati) quegli aspetti, in questo seconda parte vediamo gli ultimi 3 elementi:

• Qual è la specificità osteopatica? Legame con le competenze
• In osteopatia, che cos’è la non-specificità?
• (A questo punto) che cosa è più importante in osteopatia: la specificità o la non-specificità?

 

 

Qual è la specificità osteopatica? Legame con le competenze

 

Arriviamo alla domanda cruciale, quella che ci interessa maggiormente come osteopati e, ancora di più, come osteopati sempre più inseriti in un contesto sanitario multidisciplinare.
Infatti in un contesto sanitario multidisciplinare uno dei punti fondamentali di partenza è “cosa caratterizza chi”.
Possiamo rispondere alla domanda “qual è la specificità osteopatica?” o “qual è il principio attivo dell’osteopatia?”. Lo so che per un farmaco è facile identificare la specificità o principio attivo, mentre per un intervento terapeutico complesso come l’osteopatia risulta problematico discriminare la specificità terapeutica da tutto il resto.

E ci sbagliamo.

 

Ci sbagliamo e anche di tanto.

 

E nel nostro non saper rispondere ad una domanda solo apparentemente tendenziosa sta la nostra ignoranza rispetto alla specificità osteopatica, cioè a quel che quotidianamente facciamo e che ci caratterizza.

 

Drammatico e imbarazzante, vero?

 

Proviamo a rimediare.

 

Proviamo a scomporre la domanda “Qual è la specificità osteopatica?” in pezzi più piccoli, con domande più semplici: “Cosa caratterizza l’osteopatia?” e “Cosa sa/può fare squisitamente solo un osteopata?”.
A mio modo di vedere le cose, la specificità osteopatica consiste della presenza di 3 pezzetti connessi fra loro. Ognuno di essi dipende da una o più competenze e conoscenze. Si:

 

la specificità di una determinata terapia
è strettamente connessa alla competenza

 

ovvero alla capacità che uno ha di fare qualcosa. In osteopatia questo ‘saper fare qualcosa’ diventa ‘saper fare una tecnica’. Parlo della nuda e cruda tecnica osteopatica. Non m’importa se stiamo parlando di un thrust o dell’approccio in biodinamica. Non fa differenza e vi porto degli esempi sia con il thrust che con la biodinamica. Con ‘essere competenti’ circa una tecnica, intendo:
– saperla fare (Porto in barriera le strutture anatomiche cercando determinati parametri e poi dare un input preciso? Portare l’attenzione sul corpo fluido e sincronizzarmi con esso?)
– sapere qual è lo scopo (Liberare la superficie articolare? Aumentare la respirazione del corpo fluido?)
– riconoscere il punto di finalità della tecnica (Normalizzazione delle disfunzione? Ritmicità del corpo fluido?).

 

 

Sono tutti punti di domanda perché dobbiamo accettare che non abbiamo, al momento, dei punti fissi: ad esempio la disfunzione somatica per alcuni è un grande punto di riferimento, per altri no. Questo è il problema della scienza e della scienza osteopatica: è un continuo divenire e le certezze di oggi non sono le certezze di domani. Per adesso assumiamo che le risposte che abbiamo a quelle domande corrispondano al vero (magari fra 50 anni ci accorgeremo che ci sono parametri migliori per definire un buon thrust o un buon approccio in biodinamica). Ma ciò non toglie il fatto che l’osteopata che esegue una qualsiasi tecnica sia consapevole di quel che sta facendo.

Ecco, sostituirei ‘essere competenti’ con

 

‘saper eseguire consapevolmente una tecnica’.

Ma non è sufficiente, perché prima di applicare consapevolmente una qualsiasi tecnica devo sapere perché applicarla.

 

Ed ecco l’altra competenza osteopatica che è l’altro pezzetto della specificità osteopatica: il ragionamento clinico. Perché decido di utilizzare quest’approccio invece che quell’altro? E perché questa tecnica invece che quell’altra? Perché ritengo prioritario trattare quella parte anatomica e non quelle altre? L’osteopatia fra tutte le medicine manuali è senza dubbio quella che vede il razionale del trattamento più ampio e inclusivo in assoluto. Siamo agli stessi livelli della psiconeuroendocrinoimmunologia, con la quale l’osteopatia condivide, seppur con un lessico diverso, praticamente gli stessi principi di base. Forse perché la fisiologia è fisiologia… ad ogni modo un’altra cosa che caratterizza l’attività dell’osteopata è un determinato ragionamento clinico che parte dalla conoscenze che il professionista osteopata ha circa la fisiologia e la patofisiologia umana.

 

Per adesso la definizione di specificità osteopatica è:

 

‘l’esecuzione consapevole della tecnica inserita all’interno di un ragionamento clinico’.

 

Andiamo avanti. Perché manca quello che caratterizza l’osteopatia. Infatti se leggete la frase così com’è, essa potrebbe benissimo riferirsi alla specificità fisioterapica o chiropratica.

 

Dobbiamo aggiungere qualcosa di osteopatico.

 

Se riflettiamo attentamente, la differenza tra tutte queste professioni sta nei principi di partenza.

 

Possiamo quindi dire che l’ultimo pezzetto che definisce la specificità osteopatica riguarda la ‘considerazione dei principi osteopatici’. I principi che uno studente di osteopatia conosce già dalle prime lezione; principi a cui occorre far riferimento tutt’ora in quanto la scienza non li ha confutati. Non è stato dimostrato (che io sappia) che il corpo non è unità; non è stato dimostrato (che io sappia) che struttura e funzione non sono strettamente correlati; non è stato dimostrato (che io sappia) che il corpo non ha capacità di autoguarigione; non è stato dimostrato (che io sappia) che il sistema nervoso autonomo non ha un ruolo centrale nel mantenimento della salute… e così via.

 

La vedete adesso la specificità osteopatica? O, se preferite, la vedete adesso la competenza osteopatica? Che cosa sa/può fare un osteopata che altri non sanno fare?

Un osteopata
sa eseguire consapevolmente una tecnica
inserita all’interno di un ragionamento clinico
che tiene conto dei principi osteopatici.
Questo è squisitamente osteopatico.

 

Questa è la specificità terapeutica osteopatica.

 

Ed è osteopatica perché solo chi ha la formazione osteopatica ha dunque la competenza osteopatica per fare questo.

 

Anche un chiropratico e un fisioterapista potrebbero fare un thrust inserito in un ragionamento clinico, ma mancherebbero dei principi caratterizzanti l’osteopatia.

 

In osteopatia, che cosa non è specifico?

 

Definita la specificità osteopatica il gioco è fatto. Si, perché diventa facile definire la non-specificità o placebo dato che abbiamo detto che è tutto quello definibile per negazione della specificità, tutto quello che non è specificità. Possiamo vederla anche in questo modo:

 

non-specifico è quello che potrebbe fare
un qualsiasi altro operatore o
(addirittura!) una qualsiasi altra persona!

 

Se pensiamo alla pratica clinica, quali sono gli elementi principali che compongono l’incontro clinico e che NON fanno parte della definizione di specificità osteopatica?

La prima cosa che mi viene in mente è la relazione terapeutica, quel legame che si viene a creare tra osteopata e paziente. Rispetto al passato si sta rivalutando tantissimo la relazione terapeutica, spesso definita anche ‘alleanza terapeutica’. Se ricordate, i fattori non-specifici sono perfettamente in grado di avere un qualche effetto su (soprattutto) i sintomi che una persona riferisce. Quindi la relazione terapeutica è in grado di contribuire ad una migliore “riuscita” dell’azione della specificità terapeutica!

In osteopatia abbiamo una prova scientifica di questo: in un recente studio degli amici dell’ISO di Milano si è indagato in che modo l’empatia di un operatore influenzi il sintomo del paziente nel corso della terapia. Specifichiamo che l’empatia è un aspetto della personalità dell’osteopata che influenza la relazione terapeutica. Il risultato dello studio, anzi, l’analisi e la sintesi di tutto lo studio lo trovate qui.

 

Avete capito perché la relazione operatore-paziente è un fattore non-specifico?

 

Perché in TUTTE le professioni di cura e assistenza si crea (o si dovrebbe creare) una relazione terapeutica! Non è una cosa SOLO osteopatica! Anzi, permettetemi un esempio iperbolico: se il signor Pinuccio va tutte le domeniche a confessarsi da Don Pasquale, dopo qualche domenica si è creata una relazione che io non ho difficoltà a definire terapeutica. Perché la parola ‘terapia’ può essere intesa in senso stretto e in senso lato.

 

 

 

Capito questo esempio, diciamo che ci sono decine di altri fattori non-specifici oltre alla relazione terapeutica: lo shock carismatico esercitato dal terapeuta, le aspettative del paziente, le credenze del paziente, le precedenti esperienze, lo sfogo psicologico che ha con noi durante il racconto dei suoi sintomi.

Per esempio, la spiegazione che forniamo al paziente circa il fatto che il dolore che sente non è detto che sia la spia di un’ernia è specifico osteopatico?

No!

Glielo potrebbe spiegare il medico di base, l’ortopedico, il fisioterapista, il chiropratico, l’estetista, il massaggiatore, il salumiere, il panettiere che hanno un minimo di conoscenza o esperienza personale con queste questioni!

Non sto esagerando e se siete dei clinici che in questi anni hanno incontrato dei comuni pazienti, sapete benissimo che i pazienti imparano molte cose dal salumiere sotto casa, anche che il suo dolore può non dipendere dall’ernia.

 

 

Anche i consigli nutrizionali e gli esercizi in ambito osteopatico potrebbero essere considerati non-specifici. A proposito all’interno della rubrica ‘Consigli di lettura’ trovate la recensione del libro ‘Il ragionamento clinico osteopatico’ in cui i colleghi Christian Lunghi, Francesca Baroni e Mariantonietta Alò danno spazio proprio a questi due elementi: gli aspetti nutrizionali e gli esercizi nell’ambito di un percorso osteopatico individualizzato… aspetti che dobbiamo definire “non-specifici”.
Ora, arrivati a questo punto, non fate l’errore di credere che i fattori non-specifici siano inutili.

Vi ricordate che nella prima parte di questo breve viaggio vi avevo preannunciato che i fattori non-specifici non sono il diavolo?

Essi sono importanti. Spesso, molto importanti.

Solo che dobbiamo essere consapevoli che NON SONO LA SPECIFICITÀ OSTEOPATICA!
Ci torneremo su questo aspetto…

 

Che cosa è più importante in osteopatia: la specificità o la non-specificità?

 

Arrivati a definire chiaramente cosa è la specificità e cos’è la non-specificità in osteopatica, provate a rispondere a questa domanda “Che cosa è più importante in osteopatia: la specificità o la non-specificità?”. Rispondente con sincerità prima di continuare con la lettura.

 

Se a questa domanda avete risposto qualcosa del tipo “la cosa più importante in osteopatia è la specificità osteopatica, anche se non possiamo mettere da parte la non-specificità” allora quello che vi ho presentato fino ad ora ha sortito il suo effetto.

E se mentre date questa risposta pensate che sia la cosa più logica di questo mondo, considerate che non per tutti le cose stanno così. Questo è un tema da affrontare in un altro articolo, ma vi accenno che negli ultimi 2-3 anni nel mondo anglosassone sta dilagando il cosiddetto modello biopsicosociale, un nuovo paradigma clinico che dà troppa importanza alla non-specificità. Infatti l’anno scorso ho appreso che si iniziano a fare le cosiddette “sedute hands-off”. Si tratta di sedute osteopatiche in cui non si tocca il paziente: l’obiettivo della seduta è quello di tranquillizzare il paziente, renderlo consapevole della sua situazione di salute, fargli sperimentare i “fearless movements” i movimenti senza paura, spiegare un pochino come funziona il dolore (questa prende il nome di ‘pain education’), fargli vedere qualche esercizio che poi potrà fare a casa.

Si, avete capito bene: una seduta osteopatica SENZA quella cosa che abbiamo chiamato ‘specificità osteopatica’.

In pratica si fa una seduta “osteopatica” che avrebbe potuto benissimo fare il medico di base, l’ortopedico, il fisioterapista, il chiropratico, l’estetista, il massaggiatore, il salumiere, il panettiere che hanno un minimo di conoscenza o esperienza con queste questioni. Si può considerare una seduta osteopatica non-specifica e dato che “non-specifico = placebo” si tratta di una seduta osteopatica placebo! Che può certamente portare ad un miglioramento, ma che non è partito dalla specificità osteopatiaca!

Simpatico vero?
Ci tornerò  con un altro articolo sulle ‘sedute hands-off’ perché c’è del buono, ma la situazione ci sta davvero sfuggendo di mano.

 

Per adesso mi fermo qui perché con quest’ultimo aspetto questo articolo ha raggiunto il suo scopo.
Quale scopo?
Condividere conoscenza?
Si certo.
Condividere conoscenza formalizzata?
Si certo.
Condividere conoscenza formalizzata con annesso punto di vista personale?
Si certo.
Condividere conoscenza formalizzata con annesso punto di vista personale e che stimoli il ragionamento critico su questioni di cruciale importanza?
Si certo.
Quest’ultimo è in effetti l’obiettivo di tutti gli articoli del mio blog.

 

Per quanto riguarda questo articolo, lo scopo “speciale” era quello di preparare il terreno alla sesta parte della recensione di ‘Ricerca e pratica’ di Andrew Taylor Still, il padre fondatore dell’osteopatia.

Vi spiego.

Nella recensione anomala del libro ‘Ricerca e pratica’ (nella prima parte ho spiegato perché “anomala”), la sesta parte è dedicata alla presenza del placebo (o non specificità) nell’osteopatia di Still.

Qual era per Still la specificità osteopatica? Cosa invece era non-specifico o placebo? Mentre formalizzavo tutto ciò, mi sono chiesto

“Forse solo noi all’interno della COME Collaboration abbiamo chiaro tutta questa faccenda, dato che ci stiamo lavorando attivamente. Vuoi vedere che non tutti sono a conoscenza del paradigma specificità/non-specificità?”.

Ecco perché mi ero fermato un attimo con la recensione per chiarire prima questo aspetto, in modo tale da fornirvi un paradigma e un lessico che ci permettano di parlare la stessa lingua. Quindi adesso vi invito a leggere la  sesta parte della recensione ‘Ricerca e pratica’ di Still.
Per quanto riguarda il tema ‘placebo e osteopatia’ mi fermo qui. C’è ancora tanto da dire perché il tema del placebo è vastissimo e in osteopatia è ancora più importante rispetto alla medicina tradizionale. Stiamo studiando e formalizzando questi aspetti con i vari gruppi di ricerca della COME Collaboration. Vi porterò gli elementi principali delle nostre conclusioni in altri articoli.

 

Clicca qui per andare alla parte 1 del “breve viaggio nel paradigma ‘specificità/non-specificità’”.

Qui invece puoi continuare con la sesta parte della recensione anomala di ‘Ricerca e pratica’ in cui ti parlo del placebo nell’osteopatia di Still!

 

 

 

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A cura di Giandomenico D’Alessandro