Consigli di lettura: Verità e cura – Marco Annoni

Dopo quasi un mese, riprendiamo le recensioni della rubrica ‘Consigli di Lettura‘ e riprendiamo con il tema del placebo. Fino ad ora abbiamo fatto la recensione di 3 libri sul placebo, tutti e 3 di Fabrizio Benedetti:

ma tutti e tre si concentravano sull’aspetto clinico del placebo mentre l’etica del placebo occupava una parte marginale. Invece con questo libro di Marco Annoni, che contiene due tra le parole più belle del linguaggio umano (‘verità’ e ‘cura’), prendiamo “di petto” l’aspetto etico del placebo e, per estensione, il tema dell’inganno in medicina.

Inganno in medicina? Certo, fin dall’antichità lo stesso Ippocrate suggeriva di (e cito testualmente quello che è scritto nel famoso ‘Corpus’) “nascondere la maggior parte delle cose al paziente” ovviamente a fin di bene: che utilità avrebbe dire al paziente che non vi sono più speranze o che il trattamento che stiamo somministrando è un placebo in quanto non vi sono rimedi adatti alla sua condizione? L’atteggiamento per cui il medico nasconde tutta o parte della verità al paziente per il suo bene, è detto ‘paternalistico’ e si può essere sempre e comunque d’accordo con ciò solo ad un’analisi superficiale e dipendente da una visione, appunto, “paternalistica” della vita. Molte ricerche mettono in evidenza che i pazienti preferiscono essere informati circa le loro condizioni di salute/malattia, circa le terapie, circa le possibilità di sopravvivenza e così via.

Attenzione, le cose sono decisamente cambiate rispetto al passato… è vero… ma son rimasto sorpreso nell’apprendere che (1) l’uso dell’inganno in medicina è ancor molto diffuso, infatti diversi studi evidenziano come i medici ricorrano spesso all’inganno, soprattutto nell’utilizzo dei placebo (ad esempio, vitamine per i raffreddori) e che (2) l’atteggiamento paternalistico da parte del medico è cominciato a diminuire solo dopo il secondo dopoguerra quando il mondo occidentale ha iniziato a considerare centrali le libertà di scelta e di autoderminazione dell’individuo.

Ma le cose sono ben lontane dall’essere risolte o dall’essere completamente chiare: non bastava la già scarsa presenza dell’aspetto etico nel percorso di studio di un medico, non bastava la delicatezza intrinseca dell’argomento… adesso ci si mette pure il fatto che l’effetto placebo e l’effetto nocebo sono in grado di modulare l’attività fisiologica corporea e il risultato clinico può cambiare, quindi in medicina si sta considerando l’idea che qualcosa di non specifico (appunto, placebo) possa essere utile come “alleato” della terapia. Un esempio di ciò si trova all’inizio del libro quando l’autore riporta la storia di un paziente con dissezione dell’aorta che sta per essere operato d’urgenza. Se il medico mente al paziente non dicendo nulla circa l’estrema gravità della situazione, ci sarà stata una menzogna, ma allo stesso tempo si eviterà che l’ansia e la paura generati nel paziente (con modifiche dell’attività del sistema nervoso autonomo) vadano a ridurre le possibilità di successo dell’intervento.

Fantastico, perchè anche in condizioni acute e d’emergenza esiste la costante interazione fra processi bottom-up (l’intervento chirurgico) e i processi top-down (modificazioni autonomiche scatenate dalle parole del medico). E questo è quello su cui ci stiamo concentrando come clinici-ricercatori osteopati nel nostro lavoro: infatti in osteopatia non affrontiamo condizioni così d’emergenza e la sopracitata interazione è, a mio parere, molto più presente e importante.
Ma tornando all’esempio del paziente che sta per essere operato per dissezione dell’aorta: come deve comportarsi il medico? Deve dire la verità o deve mentire? E come occorre comportarsi con un paziente terminale o in altre mille circostanze più o meno urgenti e più o meno gravi?
Non è facile prendere posizione in merito al tema dell’inganno in medicina e, come spesso accade, il ‘bianco’ e il ‘nero’ raramente sono le scelte giuste.
L’autore difende la tesi che si sviluppa in 3 punti principali. Tralasciando il primo, più introduttivo, troviamo che:

Il medico ha un dovere ‘prima facie’ di veridicità, significa che dovrebbe dire la verità (per non intaccare la fiducia e la libertà del paziente). Tuttavia ci sono (rari) casi in cui il medico può omettere o distorcere la verità quando essa vada prepotentemente contro il concetto di “prendersi cura del bene del paziente”. Se effettivamente dire una bugia (all’interno di un sistema di cura più ampio) sembra fare il bene del paziente, occorre passare al secondo step.
Il secondo step è un paradigma operativo mentale che lo aiuta nel processo di decisione. Qui Annoni riprende e difende la tesi di Bok: il medico deve far passare la sua scelta attraverso 3 “prove”:
1. Il medico deve essere certo, compatibilmente con il fatto che non è possibile essere onniscenti, che al momento della decisione non esistevano condotte migliori ovvero che unissero “verità” ed “efficacia”.
2. Il medico deve sottoporre la sua decisione (“dico la verità o mento?”) al cosiddetto ‘test della pubblicità’, facendo “finta” di dover spiegare pubblicamente il razionale alla base della sua decisione. Molto interessante, perché il medico sarebbe obbligato ad aumentare il proprio libello di consapevolezza rispetto alla questione.
Infine il medico è tenuto ad una sorta di atto della verità: il medico deve, in seguito, dire la verità al paziente (per non intaccare la fiducia e la libertà del paziente stesso).

Questo mi ha fatto venire in mente la storia (non so se vera o meno) dei tre setacci di Socrate.
Voglio precisare una cosa: la tesi viene ulteriormente sviluppata prendendo in pieno o sfiorando tutta una serie di elementi che non posso riportarvi qui ma che, personalmente, mi hanno fatto riflettere su diverse questioni che offrono moltissimi spunti (ad esempio, la differenza tra veracità e veridicità, o la prospettiva dell’ingannato, la ragnatela della disonestà). Questo è un elemento di valore aggiunto al libro.

Quando si legge qualsiasi cosa, soprattutto quando si tratta di temi così delicati, è importante avere qualche informazione circa l’autore. Quindi diciamo qualcosa circa Marco Annoni, che vanta un curriculum a dir poco eccezionale: dopo la laurea in filosofia, due dottorati di ricerca e un post-doc presso la Harvard Medical School (poca roba, insomma) adesso collabora con due istituzioni che non hanno bisogno di presentazione: da un lato la Fondazione Umberto Veronesi come responsabile per la supervisione etica, dall’altro il Consiglio Nazionale per le Ricerche (CNR) come assegnista di ricerca in bioetica. Proprio tra i blog della Fondazione Veronesi, Annoni cura “Le ragioni dell’etica” in cui potete trovare articoli molto interessanti ed eterogenei. Ho avuto la fortuna di conoscere di persona Marco con il quale, grazie alla Fondazione CO.M.E. Collaboration onlus a fare da tramite, stiamo lavorando ad un ‘perspective paper’ dedicato al placebo nelle medicine manuali e in particolare in osteopatia. Infatti Annoni vanta diverse pubblicazioni sul tema placebo che potete trovare qui, e stiamo imparando moltissimo dalla sua esperienza!
Ma torniamo al libro. Vi do qualche altro elemento generale: lo scritto dialoga costantemente con altri autori che hanno analizzato questo tema e gli esempi clinici sono numerosissimi. L’autore cita sia posizione a favore che posizioni contro la sua tesi e per quest’ultime argomenta in senso contrario mettendo in luce tutte le debolezze.
La lettura, pur trattandosi di un tema ostico e non comune alle mie (e penso anche altrui) letture, è scorrevole e la terminologia “tecnica” è ben spiegata. Mi sono trovato spesso a riflettere sulle varie situazioni cliniche ed effettivamente le decisioni “virtuali” che possiamo prendere per “gioco” non sono affatto facili.
Per quanto riguarda le note “tecniche” del libro, diciamo che i tanti aspetti considerati nel percorso che porta alla determinazione della posizione difesa in questo libro sono ben schematizzati nel primo capitolo e ogni capitolo vede dei paragrafi lineari con titoli chiari circa il sotto-argomento trattato

Mi sentirei di consigliare questo libro a qualsiasi professionista sanitario, senza distinzione: infatti chi lavora in condizioni di urgenza o comunque molto gravi, potrà avere una maggior chiarezza sulla modalità operativa guidata da una maggiore consapevolezza morale; allo stesso modo il tema dell’inganno vale anche in condizioni meno urgenti e meno gravi in quanto il tema della verità è sempre presente nelle relazioni umane.
E la relazione tra terapeuta e paziente è a tutti gli effetti e innanzitutto una relazione umana.

Il libro è disponibile su Amazon cliccando qui

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A cura di Giandomenico D’Alessandro

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