‘Placebo e osteopatia’… ‘osteopatia e placebo’… queste due parole si trovano l’una accanto all’altra sempre più spesso. Il motivo principale è che negli ultimi 10 anni entrambe le parole sono diventate di moda e quindi è più probabile che finiscano nella stessa frase.

Stavolta, però, portano con sé delle qualità positive e non è un fatto così scontato. La parola ‘placebo’ fino a 30 anni fa e la parola ‘osteopatia’ fino a 15 anni fa non avevano una buonissima reputazione. Chiariamo: anche adesso c’è qualcuno che pensa al placebo nel vecchio modo: “prendere in giro”, “è tutto psicologico”, “le medicine vere funzionano per davvero”. Idem per l’osteopatia: “pseudoscienza”, “sono ciarlatani” e la mia preferita “l’osteopatia è tutto placebo”, frase che conferma la negatività di entrambe.

Ma se qualcuno nel 2020 la pensa ancora così, ce ne frega poco perché guardiamo alla scienza ed è stata proprio la scienza a riabilitare sia il placebo che l’osteopatia grazie ad un numero incredibile di lavori scientifici (alcuni dei quali trovate sintetizzati e spiegati nella rubrica evidenze scientifiche). Dato che ‘placebo’ e ‘osteopatia’ stanno sempre più spesso insieme, è urgente la necessità di ragionare su questo connubio (scienza ed esperienza clinica alla mano).

Ma attenzione: non siamo originali, eh! Adesso non ci montiamo la testa! Non è merito nostro! Noi osteopati stiamo semplicemente seguendo la tendenza della medicina tradizionale che, già dal 1955, ragiona su quel fenomeno multi sfaccettato che è il ‘placebo’. Noi osteopati siamo un po’ in ritardo e anche se c’è qualcosa in giro, per il momento noto solo una gran confusione di concetti e paradigmi. Concetti e paradigmi che nell’associazione di ricerca COME Collaboration abbiamo chiari in mente. Tutto quello che vi riporterò deriva da quello che conosco sui temi ‘osteopatia’ e ‘placebo’. Ho studiato osteopatia per 5 anni, la pratico autonomamente dal 2013. Studio (non leggo, studio!) tutto ciò che riguarda il placebo dal 2015, anno in cui si è formato il gruppo di ricerca composto dai miei amici Francesco Cerritelli, Marco Verzella e Luca Cicchitti e l’epidemiologo Nicola Vanacore. Insieme abbiamo lavorato ad una revisione sistematica sull’utilizzo di differenti terapie placebo come controllo negli studi di osteopatia. Lo studio ha visto la luce nel 2016 e potete trovare qui l’articolo originale. Sempre con la COME Collaboration stiamo portando avanti un’altra (enorme) revisione sistematica sul controllo placebo utilizzato nei trial clinici. Nel corso del 2020 è prevista la pubblicazione.

 

 

Lo studio del placebo, sebbene abbia portato con sé alcuni aspetti negativi che un giorno vi racconterò, ha arricchito tantissimo la mia pratica clinica e mi ha dato un punto di vista chiaro e deciso sulla questione ‘placebo e osteopatia’. Voglio condividere con voi questi aspetti perché essi ci aiutano a definire chiaramente l’essenza dell’osteopatia. L’essenza dell’osteopatia fra pochissimo impareremo a vederla come strettamente legata a quella che chiameremo ‘specificità osteopatica’. E l’essenza dell’osteopatia è una criticità da affrontare immediatamente in vista della situazione politica italiana, l’entrata dell’osteopatia nei ranghi del sistema sanitario nazionale, l’aumento della presenza dell’osteopatia nei team multidisciplinari e, non ultimo, il dilagare del cosiddetto modello biopsicosociale che viene utilizzato con scarsa consapevolezza.

C’è anche un altro scopo che mi ha spinto a scrivere ora questo articolo: raccontarvi  la presenza del placebo nell’osteopatia di Still, il padre fondatore dell’osteopatia. Farò questo nella sesta e settima parte della recensione dell’ultimo libro scritto da Still ‘Ricerca e pratica’. Ma prima dobbiamo avere un linguaggio comune, un terreno comune… un paradigma comune sul placebo. E in questo articolo (e nel prossimo) vi spiego proprio il paradigma migliore che abbiamo (al momento) per inquadrare il fenomeno del placebo.
Andiamo con ordine.
Questo è quello che vedremo in questo breve viaggio sul tema ‘osteopatia e placebo’:

 

• Esordio scientifico del placebo, definizioni e paradigmi transitori
• Il paradigma “specificità/non-specificità”: l’attuale riferimento della scienza del placebo
• Che cos’è una terapia placebo?
• Che cos’è l’effetto placebo? Risposta infantile
• Che cos’è l’effetto placebo? Risposta matura

 

 

Esordio scientifico del placebo, definizioni e paradigmi transitori

 

La storia scientifica del placebo ha un inizio certo: 1955. In quell’anno Henry Beecher pubblicava lo storico articolo “The powerful placebo”, la primissima revisione sistematica di 15 studi (in vari ambiti patologici) che evidenziava un qualche miglioramento sintomatologico nel 35% dei partecipanti che avevano ricevuto una terapia placebo.

 

 

Di lì è letteralmente esplosa la ricerca sul placebo e attualmente la comunità scientifica è d’accordo nel considerare l’effetto placebo come un alleato del medico. In questi 65 anni, tuttavia, la stessa comunità scientifica si è trovata nell’imprevista situazione di doversi mettere d’accordo su due cose che sembravano scontatate: le definizioni di terapia placebo e di effetto placebo.

 

Spesso capita che il profano possa avere una visione più chiara dell’esperto perché distingue grossolanamente il bianco dal nero. Tuttavia l’esperto, addentrandosi nella questione, scopre sfumature altrimenti invisibili da lontano, scoprendo che la stessa questione, vista da differenti prospettive, dà spunti diversi.

 

Ecco che nel corso della storia sono sorte differenti definizioni di ‘terapia placebo’ ed ‘effetto placebo’. Sono nati, dunque, differenti paradigmi. La terapia placebo è stata inizialmente definita come “una terapia inefficace” ma il problema era che la terapia placebo portava un miglioramento; come definirla, quindi, ‘inefficace’? C’era un controsenso logico e semantico. È stato abbandonato il paradigma efficace/inefficace.

Poi si è passati a definire una terapia placebo come una terapia che “non ha il principio attivo”. Con questo paradigma, detto vero/falso, ci si è avvicinati parecchio allo stato attuale, ma l’esperto ha poi definito i concetti di placebo puro e placebo impuro.
Facciamo un esempio: un bicchiere d’acqua con zucchero è un ottimo metodo placebo quando si tratta di studiare gli effetti di un farmaco antidolorifico sul mal di testa, ma non è un metodo placebo adatto se si vuole testare un farmaco che incide sulla glicemia. In quest’ultimo caso lo zucchero presente nel bicchiere d’acqua placebo incide significativamente sull’outcome di studio. Per questo si è distinto il placebo puro da quello impuro. È stato proprio questo genere di ragionamento (che sembra fatto da chi vuole andare a trovare il pelo nell’uovo) che ha aperto le porte all’attuale paradigma utilizzato dalla comunità scientifica per definire una terapia placebo.

 

Il paradigma ‘specificità/non-specificità’: l’attuale riferimento della scienza del placebo

 

Messi da parte i vecchi paradigmi, si è arrivati alla strutturazione del paradigma specificità/non-specificità.

 

È molto semplice:

 

prende il nome di specificità l’elemento o gli elementi che caratterizzano primariamente quella determinata terapia di cui stiamo parlando;

prende il nome di non-specificità tutto quello che non caratterizza primariamente quella determinata terapia di cui stiamo parlando

 

 

 

Non-specificità è, finalmente,  quello che possiamo definire placebo o componente placebo.

 

Facciamo degli esempi pratici.

 

Prendiamo una comune condizione clinica , la lombalgia e applichiamo il paradigma specificità/non-specificità dal punto di vista della medicina farmacologica e della medicina osteopatica.

 

La specificità della medicina farmacologica per il mal di schiena è l’antidolorifico.

Tutto quello che sta intorno alla specificità, tutto quello che rimane una volta sottratta la specificità è detto ‘non-specificità’. Facciamo una lista improvvisata: la presenza del medico che visita e prescrive la cura, l’infermiere che fa la siringa, la spiegazione di come funziona il farmaco, il pagamento al professionista, il significato psicologico della cura, l’aspettativa di beneficio del paziente… ecco tutto questo fa parte del calderone della non-specificità, cioè placebo.

Esempio osteopatico:

 

la specificità della medicina osteopatica per il mal di schiena
è la tecnica osteopatica
(sto semplificando, abbiate pietà di me, fra poco vi dico cosa penso che sia la specificità osteopatica).

 

Come prima: tutto quello che rimane oltre la specificità della tecnica (le stesse cose che ho scritto sopra) è la non-specificità o placebo. Possiamo chiamarla ‘componente placebo della terapia’.

 

È chiaro che in questo paradigma la non-specificità (o placebo) ha due caratteristiche:

1.  dipende strettamente dalla specificità, dato che occorre togliere la specificità… e quel che rimane è la non-specificità o placebo o componente placebo. Una sorta di “definizione per sottrazione”;
2. come la specificità (o principio attivo) è tipica di una determinata terapia, anche la non-specificità è tipica di una determinata terapia. Prendendo l’esempio precedente, la visita con il medico e la siringa dell’infermiere non prevede un grande contatto fisico (altro elemento non-specifico o placebo) mentre una seduta osteopatica per la stessa lombalgia prevede un grande contatto fisico.

 

Fermo restando che fra poco vi dico cosa intendo per specificità osteopatica, puntualizziamo che

da adesso in poi possiamo utilizzare l’espressione ‘non-specificità’ come sinonimo di ‘placebo’.

 

Facciamo due precisazioni:

1. possiamo ancora chiamare la ‘specificità’ nel vecchio modo di ‘principio attivo’, l’importante è essere consapevoli di questo paradigma;
2. la non-specificità o placebo o componente placebo di una determinata terapia non è il diavolo. Mi spiego. Distinguere chiaramente le due componenti è solo una procedura filosofica, logica e scientifica (con tante implicazioni che piano piano vedremo) che non deve demonizzare la non-specificità, non deve demonizzare il placebo! Non dobbiamo visualizzare il placebo o non specificità come un qualcosa da ghettizzare, tenere da parte ed escludere dalla terapia. Anzi, occorre saper gestire gli aspetti non-specifici della terapia. Possiamo dire che

 

l’operatore o il medico esperto è un maestro nell’ottimizzare e  mescolare abilmente specificità e non-specificità.

Non deve dimenticare che la sua competenza primaria
è la specificità.

 

Nel mio caso, essendo osteopata, la mia specificità è quella osteopatica.

 

Tuttavia, questo paradigma
(che dobbiamo ancora perfezionare con la definizione della specificità osteopatica) aumenta la nostra consapevolezza
e ci dà numerosi spunti di riflessione.

 

Che cos’è una terapia placebo?

 

Avendo chiaro in mente il paradigma specificità/non-specificità possiamo rispondere alla domanda “che cos’è una terapia placebo?”. La risposta è, adesso, molto semplice:

 

la terapia placebo è una terapia che manca di specificità…

 

Affiniamo la risposta, dato che abbiamo compreso che la terapia placebo si può definire solo dopo aver definito la specificità tipica di una determinata terapia.

 

La terapia placebo è una terapia che manca della specificità…
di quella terapia che stiamo considerando.

 

Questo vale sia quando stiamo parlando di ricerca in senso stretto, sia quando stiamo parlando della comune pratica clinica.

 

Nel campo della ricerca sapremo perfettamente creare un gruppo di controllo placebo, nel campo della comune pratica clinica…

 

…sapremo perfettamente qual è il nostro valore aggiunto come terapeuti (per esempio osteopati) per la salute del paziente e il nostro valore aggiunto all’interno di un team multidisciplinare
(evitando fastidiose e imbarazzanti sovrapposizioni).

 

Che cos’è l’effetto placebo? Risposta infantile 

 

L’effetto placebo, che possiamo chiamare, effetto della non-specificità è il miglioramento soggettivo e/o oggettivabile che deriva dalla somministrazione di una terapia placebo o non-specifica. Questa è una risposta infantile o immatura che va bene per gli studi scientifici. Che vuol dire? Vuol dire che questa definizione ha un valore pratico estremamente importante negli studi scientifici perché solo in quei casi vi è la somministrazione di una terapia che manca di specificità. Ma nella vita reale, cioè nella clinica di tutti i giorni, non somministriamo una terapia placebo: non ho mai fatto, come osteopata, un trattamento che mancasse della specificità terapeutica osteopatica (che fra poco vi dirò).

 

Gli elementi non-specifici sono intimamente legati alla specificità perché sono operativamente inseparabili:

 

puoi fare una siringa (specificità medica) senza che il paziente pensi “ah, che bello una siringa, starò subito meglio” (non-specificità medica)? Non puoi.
Puoi fare un tecnica osteopatica (specificità osteopatica) senza che il paziente pensi “ah, che bello ora sentirò il rumore e vorrà dire che la mia vertebra sarà tornata al proprio posto” (non-specificità osteopatica)? Non puoi.

 

Specificità e non-specificità sono inseparabili.
Anzi, facciamo così: facciamo che l’inseparabilità operativa di fattori specifici e non-specifici per noi adesso diventa uno dei pilastri della scienza del placebo. Sottolineo ‘operativa’ e non ‘teorica’: teoricamente esiste una separabilità che ci serve (1) all’atto pratico nella ricerca in senso stretto; (2) teoricamente per avere consapevolezza dell’essenza osteopatica rispetto a quello che non è primariamente essenza (o specificità) osteopatica.

 

 

Che cos’è l’effetto placebo? Risposta matura 

 

L’effetto placebo è il miglioramento soggettivo e/o oggettivabile che dipende dai fattori non-specifici (o placebo) che sono intrinsecamente legati alla specificità terapeutica. Oltre all’inseparabilità operativa, l’altro pilastro della scienza del placebo è il seguente: non puoi sapere con certezza quanto di un dato miglioramento soggettivo clinico dipende dalla specificità e quanto dipende dalla non-specificità. Come clinici consapevoli sia della specificità che degli elementi che caratterizzano la “forza” della non-specificità, possiamo avere un’idea di sorta, ipotizzare quanto è più o meno probabile l’importanza di specificità e non-specificità in un dato paziente, per un dato sintomo, in una determinata condizione clinica. Anche qui, ancora una volta, come ho accennato per la prima volta nella seconda parte della recensione del libro “Ricerca e pratica” di Still, non esiste una regola assoluta. La regola (in questo caso, la valutazione di un fenomeno cioè il miglioramento clinico) è relativa, ossia dipende dal contesto. Possiamo dire che tutti i fenomeni hanno un’essenza relativo-contestuale. Se siete interessati a capire quali sono gli elementi che determinano la grandezza della non-specificità (il famoso effetto placebo) su un determinato outcome (segno/sintomo) in un determinato paziente e in una determinata condizione clinica, ecco… ne parleremo un’altra volta.

 

Clicando qui potrete leggere la parte 2 del “breve viaggio nel paradigma ‘specificità/non-specificità’” (in cui ci sarà la proposta della definizione della specificità osteopatica… no, non me ne ero dimenticato).

 

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A cura di Giandomenico D’Alessandro