Dolore spontaneo: il dolore ha le sue cause che il dolore non conosce.

 

 

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La terza manifestazione della sensitizzazione è il dolore spontaneo e l’aggettivo “spontaneo” perde tutta quella bellezza che ha in altri contesti. Perché qui si riferisce a dolore. E si dice spontaneo per distinguerlo dal dolore provocato.

 

L’allodinia e l’iperalgesia sono dolori provocati perché vi è comunque uno stimolo (rispettivamente innocuo e dannoso) che dà il via al dolore.  Ecco perché provocato.

 

Nel dolore spontaneo, invece, viene a mancare o almeno non è visibile lo stimolo che causa il dolore (a volte viene chiamato anche dolore a riposo). Quindi il paziente vive una condizione di dolore scollegato da stimoli macroscopici. La riuscite ad immaginare una situazione del genere? Anche l’ansia che si può vivere?

 

 

In questi casi, il dolore perde il suo compito principale di campanello d’allarme che ci avverte che c’è qualcosa di dannoso o potenzialmente dannoso e diventa esso stesso il problema.

 

 

Ecco perché potrete sentir dire che nel dolore spontaneo il dolore è passato da essere un sintomo ad essere una malattia.

 

 

Il dolore spontaneo è tipicamente la manifestazione di processi di sensitizzazione.

 

 

Processi sia centrali che periferici: riduzione della soglia di attivazione delle fibre c, attivazione dei nocicettori silenti, cambiamenti nel brodo infiammatorio del tessuto periferico, cambiamenti plastici della circuiteria neuronale dal corno posteriore fino al prefrontale, con la perdita delle inibizioni discendenti, tutte queste cose a loro volta si basano su modifiche recettoriali, di neurotrasmissione, di neuromodulazione.

 

 

Il dolore spontaneo si ha in tante condizioni cliniche: la neuropatia periferica (diabetica o post-erpetica o dopo una chemioterapia), si ha per lesioni nervose centrali (ictus, ma anche nelle patologie degenerative quali parkinson, sclerosi multipla, nella spinal cord injury cioè nelle lesioni del midollo spinale) anzi in tutti questi casi si viene a creare la cosiddetta sindrome da dolore centrale. In questa sede non ha senso focalizzarci sul dolore spontaneo in condizioni neuropatiche periferiche o centrali.

 

 

Ci concentriamo su quel dolore spontaneo che può colpire i pazienti che hanno un dolore cronico.

 

 

Tipicamente un dolore si definisce “cronico” quando dura da più di 6 mesi (qualcuno suggerisce di abbassare la soglia per la definizione di cronicità a 3 mesi perché già a 3 mesi si riconoscono quegli elementi che caratterizzano appunto la cronicità). Ecco, uno di questi elementi è il dolore spontaneo.

 

 

Ma perché il dolore spontaneo è presente nel dolore cronico?

 

Il motivo è semplice: quando il dolore persiste da molto tempo il sistema nervoso centrale cambia il suo comportamento.

 

 

E se vi ricordate dalla 3^ puntata, nei sistemi viventi l’attività porta ad un cambiamento fisico e quindi il sistema nervoso centrale va inevitabilmente incontro ai fenomeni di sensitizzazione (sempre quelle cose che avevamo elencato prima). Non so se vi rendete conto della drammaticità della cosa: prendete il paziente con fibromialgia.

 

 

La cosa più frustante del dolore spontaneo nel dolore cronico (non neuropatico periferico e non da lesione centrale) è che il paziente può presentare una negatività ai comuni esami di routine (sia esami ematici che esami strumentali, come la risonanza o emg). È una cosa assurda, ma dobbiamo considerare probabile il disaccoppiamento tra condizione tissutale periferica e condizione centrale.

 

 

Cioè può non esserci una causa periferica, una noxa classicamente intesa, ma c’è dolore. E non parlo di assenza di sensitizzazione periferica: intendo proprio la mancanza di un qualsivoglia reperto diagnostico periferico (almeno con la tecnologia attuale) che può indicare una possibile via per la cura del paziente. E qui la spiegazione (importante per il paziente, ricordiamoci della sua prospettiva) diventa “la genetica predispone e poi nell’ambiente c’è stato qualcosa”.

 

 

Si ma che cosa? E chi lo sa. Praticamente qualsiasi cosa, dal corpo alla mente.

 

 

Questione mente. Nel dolore spontaneo l’aspetto mentale diviene importante. Per due motivi.

 

Uno: si sospetta che una delle cause possa essere “qualcosa” a livello mentale. Arrivati a questo punto si cade in due categorie (sia i clinici che i pazienti, senza differenza). Chi ragiona in termini meccanicistici e quindi la mente è l’unica spiegazione “ho sempre dolore perché mi è morto il gatto” oppure “lei signora sta male perché le è morto il gatto”. Dico questo perché gli esami sono tutti negativi e quindi nel corpo non c’è nulla che non va” oppure (pazienti e clinici, senza differenza) cadono nell’altra categoria, più raffinata, quella della complessità “la parte mentale è un ingrediente dell’individuo esattamente come l’alimentazione, lo sport, il lavoro usurante, il tabagismo, la genetica e quindi tutte queste cose insieme hanno abbassato la soglia d’attivazione dei neuroni, hanno facilitato i cambiamenti plastici del nevrasse” (insomma tutte quelle cose che caratterizzano la sensitizzazione nel micro-mondo neurale).

 

 

Il secondo motivo per cui nel caso di dolore spontaneo nel dolore cronico occorre considerare la mente (e quindi anche il tecnico di riferimento, lo psicologo) è che arrivati a questo punto devo utilizzare tutti gli ingredienti per aiutare questo paziente e l’approccio psicologico, top-down, è certamente un alleato (esattamente come tutte le cose corporee) perché la psicoterapia è una terapia biologica che cambia i circuiti neurali. E ricordiamo che se cambia qualcosa ai piani alti, queste zone cominceranno ad influire sull’attività delle aree più basse (troncoencefalo ad esempio).

 

 

Capitolo farmaci: in casi di dolore spontaneo (anche quello neuropatico) i classici farmaci antinfiammatori non steroidei o steroidei sarebbero come i proiettili sparati contro un treno che ti viene addosso. Il motivo è semplice: sebbene ultimamente si sta dando di nuovo importanza alla periferia, l’aspetto principale è certamente centrale, quindi occorrono farmaci cosiddetti centrali. Come il gabapentin che inibisce l’attività nervosa ma si possono usare antidepressivi o antiepilettici per agire DIRETTAMENTE sull’attività del sistema nervoso centrale. Si, può sembrar strano, ma si usano per il dolore farmaci che di solito si usano in condizioni che riguardano la psiche… è proprio quello il punto: quando non posso identificare e/o agire sulle cause, cerco almeno di cambiare il funzionamento del sistema nervoso centrale.

 

 

In conclusione, il dolore spontaneo è una delle manifestazioni della sensitizzazione e si differenzia dall’allodinia e dall’iperalgesia perché queste ultime sono condizioni di dolore provocato.

 

 

Oltre alle condizioni neuropatiche o degenerative, il dolore spontaneo è anche caratteristico di condizioni dolorose croniche diciamo più “benigne”. La causa risiede nelle modifiche centrali indotte dal continuo stato dolorifico (appunto, sensitizzazione centrale). Sebbene ultimamente si stia tornando a dare importanza alla periferica, ricordiamoci che non solo può non esserci una sensitizzazione periferica, ma può mancare del tutto la positività diagnostica per l’identificazione di “ciò che non va” nel corpo.

 

 

Infine nel dolore spontaneo l’approccio è multidisciplinare (compresa la componente psichica) seguendo il principio: dato che non conosco i motivi, utilizzo un po’ tutte le strategie terapeutiche che ho a disposizione.

 

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